【医院门诊病历书写规范】在医疗工作中，门诊病历是医生对患者病情进行记录的重要工具，也是医疗质量控制和法律依据的重要组成部分。为了确保门诊病历的规范性、完整性与可追溯性，各医疗机构均需制定并严格执行《医院门诊病历书写规范》。

一、门诊病历的基本内容

门诊病历应包括以下基本

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等。

2. 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间。

3. 主诉：即患者就诊时最主要的症状或不适，要求简明扼要，突出主要问题。

4. 现病史：详细描述本次就诊的主要症状、发病时间、发展过程、伴随症状及既往治疗情况。

5. 既往史：包括既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

6. 个人史：如吸烟、饮酒、饮食习惯、生活习惯等。

7. 家族史：记录家庭成员中是否有遗传性疾病或其他重要病史。

8. 体格检查：按照系统顺序进行检查，包括一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等。

9. 辅助检查：如有相关检查结果，应如实记录。

10. 初步诊断：根据患者情况作出初步判断。

11. 处理意见：包括用药建议、进一步检查安排、健康指导、复诊时间等。

12. 医生签名：由接诊医生签署姓名及日期。

二、门诊病历书写的基本要求

1. 真实准确：所有信息必须基于患者实际情况，不得虚构或夸大。

2. 及时完整：应在患者就诊后及时完成书写，避免遗漏关键信息。

3. 语言规范：使用医学术语，语句通顺，逻辑清晰，避免口语化表达。

4. 字迹工整：如果是手写病历，字迹应清晰易辨，避免潦草。

5. 保密原则：病历资料属于患者隐私，不得随意泄露。

三、门诊病历的管理与保存

门诊病历应按照医院档案管理制度进行分类、归档和保存。电子病历系统应具备权限管理功能，确保信息安全。对于需要长期随访的患者，应建立完整的病历档案，并定期更新。

四、常见错误与注意事项

1. 主诉描述不清：应明确患者的主诉，避免模糊表述。

2. 现病史不连贯：应按时间顺序记录病情变化，保持逻辑性。

3. 体格检查不全面：应按照标准流程进行检查，避免遗漏重要项目。

4. 诊断不明确：初步诊断应结合临床表现和检查结果，避免主观臆断。

5. 处理意见不具体：应给出切实可行的建议，如药物名称、剂量、用法等。

五、结语

门诊病历不仅是医疗行为的客观记录，更是保障患者权益、提升医疗质量的重要手段。每一位医务人员都应高度重视门诊病历的书写工作，严格遵守《医院门诊病历书写规范》，确保病历的质量与安全，为患者提供更加科学、规范的医疗服务。