护理病历是医疗工作中不可或缺的一部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，还为医护人员提供了重要的参考信息。一份规范且详尽的护理病历能够帮助团队更好地协作，提高医疗服务的质量。以下是一个护理病历书写的范文模板，供参考。

患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2023年10月1日

住院号：20231001

主诉

反复咳嗽伴胸闷半年余，加重一周入院。

现病史

患者自述半年前无明显诱因出现咳嗽症状，以干咳为主，伴有轻微胸闷感。未予特殊处理。近一周来上述症状加重，并伴随少量白色泡沫痰及夜间盗汗。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

既往史

否认重大手术史，无药物过敏史。

体格检查

体温：36.8℃；脉搏：72次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。

一般情况尚可，神志清楚，精神状态良好。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛。

辅助检查

血常规：白细胞计数正常范围。胸部X光片显示右下肺纹理增粗，局部有斑片状阴影。

初步诊断

1. 急性支气管炎

2. 肺部感染（可能性大）

护理计划

1. 生命体征监测

每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。如发现异常及时报告医生。

2. 呼吸道管理

- 鼓励患者多饮水，保持口腔清洁。

- 定时翻身拍背，促进排痰。

- 根据医嘱给予雾化吸入治疗，缓解呼吸道痉挛。

3. 健康教育

向患者及其家属讲解疾病的常见病因、预防措施以及日常注意事项。强调戒烟的重要性，避免接触刺激性气体。

4. 心理支持

关注患者的心理状态，耐心解答疑问，增强其战胜疾病的信心。

护理记录

- 今日上午9:00首次评估，患者意识清晰，配合度高。

- 上午10:00完成第一次雾化吸入治疗，患者反映舒适度良好。

- 下午15:00再次测量生命体征，结果稳定。

出院指导

1. 继续服用抗生素至疗程结束。

2. 注意休息，避免劳累。

3. 定期复查，如有不适立即就诊。

以上即为一个完整的护理病历书写范例，希望对大家有所帮助。实际操作中还需结合具体情况进行调整，确保病历内容准确无误。