尊敬的患者或监护人：

您好！感谢您选择本医疗机构进行诊疗服务。为了保障您的权益并确保医疗过程透明、合法，根据相关法律法规的要求，我们特向您提供以下知情同意书的参考范文。请您仔细阅读，并在充分理解的基础上作出决定。

知情同意书

一、基本信息

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号：__________

联系方式：__________

二、病情描述

医生已向本人/监护人详细说明了目前的健康状况及可能存在的风险，并提供了治疗方案的选择建议。本人/监护人对上述信息已充分了解，并愿意配合医生的诊疗计划。

三、治疗方案

医生建议采取以下治疗措施：

1. __________（具体治疗方法）；

2. __________（辅助检查或手术安排）；

3. 其他：__________。

四、潜在风险与并发症

本人/监护人清楚地知道，任何医疗行为都存在一定风险，包括但不限于：

1. 手术或操作可能导致感染、出血等不良反应；

2. 药物使用可能引发过敏或其他副作用；

3. 治疗效果因个体差异而异，无法完全保证。

尽管如此，本人/监护人仍自愿接受上述治疗方案，并承担由此产生的后果。

五、知情权与选择权

本人/监护人明确表示，在签署本知情同意书之前，已获得以下权利：

1. 有权询问所有与本次治疗相关的疑问；

2. 有权选择是否接受某一特定治疗；

3. 有权随时撤回同意并终止治疗。

六、签字确认

本人/监护人确认已充分了解以上内容，并同意按照医生的建议进行治疗。同时，本人/监护人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假将承担相应法律责任。

患者签名：__________

日期：__________

监护人签名（如适用）：__________

日期：__________

医生签名：__________

日期：__________

请注意，以上仅为参考模板，请根据实际情况调整具体内容。如果您有任何疑问或需要进一步解释，请及时咨询主治医师。

再次感谢您对我们工作的支持与信任！

希望这份参考范文能够帮助到您。如有其他需求，欢迎继续沟通交流。