致：[相关单位名称]
兹有[施工单位名称]承建的[工程项目名称]项目，在施工过程中严格按照国家及地方有关安全文明施工的规定和标准执行，确保施工现场的安全与整洁。
根据合同约定及相关规定，现已完成安全文明施工措施费的投入，并取得了相应的成效。经双方确认，本工程的安全文明施工措施费已按要求落实到位，具体包括但不限于以下方面：
1. 安全防护设施的设置与维护；
2. 施工现场的清洁与卫生管理；
3. 环境保护措施的实施；
4. 其他必要的安全文明施工保障工作。
特此证明，上述费用已实际用于本工程的安全文明施工管理中，望贵单位予以核验并支付相应款项。
施工单位（盖章）：___________
日期：____年__月__日
附注：本证明一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
